Дифтерия
Дифтерия начинается с недомогания, повышения температуры тела до 38-39 градусов, на слизистой оболочке глотки и гортани появляются беловатые пленки. В случае токсической формы характерен отек верхних дыхательных путей приводящий к затруднению дыхания, лица и шеи. Тяжелая токсическая форма дифтерии приводит к летальному исходу от удушья и остановки сердца. Частота заболевания в настоящее время к счастью не очень велика, однако целесообразна вакцинация, поскольку перенесенное заболевание дает очень не стойкий иммунитет.
Для вакцинации против дифтерии обычно используется комбинированная вакцина, защищающая от дифтерии, столбняка и коклюша: АКДС (Россия) или Инфанрикс (Бельгия) и от полиомиелита Тетракок (Франция). Если ребенку, по каким либо причинам противопоказана коклюшная вакцина, применяют АДС (Россия) или Д.Т.Вакс (Франция).
Дифтерия - это острая бактериальная инфекция, характеризую^ щаяся развитием общетоксических явлений и фибринозного вос| паления в области входных ворот инфекции.
Этиология и патогенез Дифтерии - возбудитель заболевания — Corinebacte-rium diphtheriae типов gravis, mitis и intermedius. При попадании на слизистые оболочки и поврежденную кожу выделяет экзотоксин и ряд других токсинов и ферментов, провоцируя формирование очага фибринозного воспаления. Лимфогематогенное распространение экзотоксина обусловливает развитие синдрома интоксикации регионарного лимфаденита, отека окружающих тканей, общетоксических неспецифических реакций и воспалительно-дегенеративных процессов в сердечно-сосудистой, нервной системах, почках, надпочечниках, а также возникновение микроциркуляторных нарушений и явлений сенсибилизации. Роль бактериемии в патогенезе дифтерии незначительна.
Эпидемиология Дифтерии - источники инфекции — больные и бессимптомные носители токсигенных штаммов дифтерийной палочки. Поскольку вакцинация не препятствует колонизации возбудителем носоглотки, основную массу носителей составляют дети с высоким уровнем иммунитета. Пути передачи — воздушно-капельный и воздушно-пылевой, реже — контактно-бытовой (игрушки, белье) и пищевой (молочные продукты). При преобладании кожной формы дифтерии (в тропиках) возможен трансмиссивный путь передачи. Восприимчивость к инфекции определяется уровнем антитоксического иммунитета (защитные титры антитоксинов в РНГА — 1:160 и выше). Заболевание отличается осенне-зимней сезонностью.
Симптомы Дифтерии - инкубационный период — от 2 до 10 дней. Различают дифтерию ротоглотки, гортани и трахеи, носа, половых органов, глаз, кожи, а также комбинированные формы, когда поражено несколько органов.
На долю дифтерии ротоглотки приходится 90—95% всех случаев заболевания, причем в 70—75% наблюдений оно проявляется в локализованной форме. Начинается заболевание остро. Повышенная температура тела — от субфебрильной до высокой — сохраняется 2—3 дня. Интоксикация умеренная: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, тахикардия. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует степени изменений в ротоглотке, которые характеризуются неяркой застойной разлитой гиперемией, умеренным отеком миндалин, мягкого неба и дужек. Налеты на миндалинах не выходят за их границы, располагаются отдельными островками или имеют вид пленки (островчатый или пленчатый варианты). При фибринозном характере налетов они плотные, гладкие, сероватого цвета, с перламутровым блеском, снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая кровоточит. У взрослых при локализованной форме дифтерии типичные фибринозные налеты наблюдаются не более чем в 1/3 случаев. У остальных больях, а также в более поздние сроки (3—5-й день) налеты разрыхлены и снимаются легко. Регионарные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены и чувствительны при пальпации. Процесс на миндалинах и реакция регионарных лимфатических узлов могут быть несимметричными или односторонними. Распространенная дифтерия ротоглотки встречается редко (3—% наблюдений) и отличается от локализованной выходом налетов за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки poтоглотки. Отека подкожной клетчатки шеи не бывает. При субтоксической форме дифтерии ротоглотки отмечаются выраженные боли при глотании, иногда — в области шеи, багрово-цианотичный цвет миндалин, умеренный отек миндалин, дужек, язычка и мягкого неба, увеличение, болезненность и плотное регионарных лимфатических узлов, локальный отек шеи над ними, зачастую — односторонний. Токсическая дифтерия ротоглотки может развиться из нелеченых локализованной или распространенной форм, но чаще возникает сразу. Температура, как правило, высокая (39—41t°C), отмечаются сильная головная боль, слабость, боли в горле, иногда в шее и животе; могут возникать болевой тризм жевательных мышц, эйфория, возбуждение, бред, делирий. Кожные покровы бледные (при токсической дифтерии III степени возможна гиперемия лица). Выраженный отек слизистой ротоглотки предшествует появлению фибринозных, чаще — распространенных налетов. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются рано и значительно, становятся плотными, болезненными. Появляется безболезненный тестоватой консистенции отек подкожной клетчатки шеи, достигающий ее середины при токсической дифтерии I степени и ключицы — при II, при III степени он спускается ниже ключицы, может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи и быстро прогрессирует. У больных отмечаются цианоз губ, тахикардия, снижение АД, при снижении температуры общетоксические симптомы остаются выраженными. Следует подчеркнуть, что у истощенных, кахектичных лиц и хронических алкоголиков отек шеи может отсутствовать. Гипертоксическая и геморрагическая формы дифтерии представляют собой наиболее тяжелые проявления дифтерии, с резко выраженными признаками интоксикации, развитием инфекционно-токсического шока, ДВС-j синдрома. Течение заболевания молниеносно.
Дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани) или распространенный (с одновременным поражением трахеи и даже бронхов) чаще сочетается с дифтерией ротоглотки, носа. Имеет 3 последовательно развивающиеся стадии: дисфоническую, стенотическую и асфиктическую. Протекает при умеренно выраженных явлениях интоксикации. Ведущие симптомы дисфонической стадии — грубый, «лающий» кашель и нарастающая осиплость голоса. В стенотической стадии наступает афония, кашель становится беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлиненным вдохом и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Нарастание признаков затруднения дыхания, цианоза, тахикардии рассматривают как показания к трахеостомии, предотвращающей развитие асфиктической фазы. При развитии последней дыхание становится частым и поверхностным, затем аритмичным, нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, АД падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, наступает смерть от асфиксии.
Дифтерия носа характеризуется незначительной интоксикацией, затруднением носового дыхания, серозно-гнойными или сукровичными выделениями. Слизистая носа гиперемирована, отечна, с эрозиями, язвочками или фибринозными наложениями в виде "клочьев", которые легко снимаются. На коже около носа раздражение, мокнутие, корочки.
Дифтерия глаз, уха, половых органов, кожи встречается редко. Проявляется отеком, инфильтрацией, фибринозным налетом в области поражения, регионарным лимфаденитом. Обычно эти формы сочетаются с дифтерией зева или носа.
Дифференциальная диагностика Дифтерии - проводится с ангинами различной этиологии, инфекционным мононуклеозом, туляремией, стоматитами, кандидозом и химическими ожогами полости рта. Дифтерийный круп отличают от ложного крупа при кори, ОРВИ и других заболеваниях.
Лабораторная диагностика Дифтерии - основным методом является бактериологический: выделение возбудителя из очага воспаления, определение его типа и токсигенности. Вспомогательное значение имеет определение титров антитоксических антител в РНГА. При отрицательном результате бактериологического исследования у больных с ангинами из очага дифтерии и в случаях типичных для дифтерии клинических проявлений ставится диагноз дифтерии.
Осложнения при Дифтерии - характерными осложнениями дифтерии считаются инфекционно-токсический шок, миокардиты, моно- и полиневриты, полирадикулонейропатия, токсический нефроз. Есть мнение, что кардиопатия, нейропатия и нефропатия — не осложнения, а синдромы дифтерии.
Лечение Дифтерии - длительность госпитализации и постельного режима определяются формой заболевания. Главным в лечении дифтерии принято считать введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Дозы сыворотки (от 30 000 до 120 000 ME в зависимоти от формы и тяжести заболевания), а также кратность введения Минздравом Российской Федерации в настоящее время пересматриваются. Проводится терапия (коллоидные и кристаллоидные раство-отношении 1:2) в тяжелых случаях — с добавлением глюкокортикоидов, индометацина, изадрина, допамина, тренталапо, показаниям. Назначают антибиотики, предотвращающие распро странение дифтерии: пенициллин (по 25 000—50 000 ЕД/кг/день) парентерально — эритромицин (по 0,04—0,05 г/кг/день). Разрабатываются новые эффективные пути детоксикации — гемосорбция, аффинная сорбция, иммуносорбция. Для санации бактериовыде-лителей применяют клиндамицин (по 0,15 г 4 раза в день), бензил пенициллин-новокаиновую соль (по 600 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно). Эффективны цефалотин и цефалеандол парентерально. Длительность курсов — 7 дней.
Профилактика Дифтерии - основана на иммунизации населения. Проводятся плановые профилактические прививки детей (вакцин АКДС, анатоксин ДДС-М) и ревакцинация взрослых (анатокси ны АДС-М и АД-М), в том числе лиц, перенесших дифтерию после их выписки из стационара. Доказана и научно обоснован нецелесообразность сплошной ревакцинации взрослых без предварительной оценки состояния их иммунитета (при уровне защитных антитоксических титров антител в РИГА 1:160 и выше). В очаге заболевания проводят противоэпидемические мероприятия: изоляцию источников инфекции, разобщение (карантин); детей. Лица, контактировавшие с больными, проходят бактериологическое обследование, иммунологический контроль и вакци нацию. Медицинское наблюдение за очагом осуществляют в течение 7 дней.
ПОИСК ПО САЙТУ
