Острый аппендицит

Острый аппендицит у детей является самым частым острым хирургическим заболеванием. Он имеет ряд отличий от аппендицита у взрослых, его диагностика более трудна, а течение более бурное и тяжелое.

При катаральной форме аппендицита слизистая набухает, серозная с усиленной инъекцией сосудов. Отросток слепой кишки утолщен и воспален при флегмонозной форме.

При дальнейшем прогрессировании воспаления нарастает инфильтрация стенки отростка, усиливается разрушение слизистой, возникает флегмонозно-язвенная и язвенная формы.

Иногда уже в первые 12 часов наблюдаются небольшие гангренозные очаги в стенках отростка, которые объясняются спазмами сосудов и стазом — первичный гангренозный аппендицит.

Омертвению стенки способствуют тромбоз сосудов, изменения стенки отростка—вторичный гангренозный аппендицит.

При закупорке просвета каловым камнем (копролитом) под последним скапливается экссудат, обычно гнойный, отросток принимает вид булавы или колотушки колокола — эмпиема отростка.

При последних формах быстро наступает прободение или перфорация. Воспаление переходит на стенку слепой кишки — перитифлит, иногда на окружающую клетчатку — паратифлит, на стенку отростка и его окружность — пернапендицит, обычно с образованием инфильтратов и гнойников — абсцессов.

Если отграничение не наступает, появляется разлитой перитонит.

Анамнез у детей требует больше внимания, чем у (взрослых. Обычно ребенок, до того вполне здоровый, начинает жаловаться на боли в животе. В отличие от кишечных колик спонтанные боли при остром аппендиците не появляются приступами, носят более постоянный характер. Ребенок перестает играть, сам ложится, нередко на правый бок, согнувшись и притянув ноги к животу.

Боль при надавливании дает ценные указания и позволяет уточнить локализацию заболевания. Пальпацию следует проводить «легкой рукой»: чем пальпация нежнее и осторожнее, тем она больше дает указаний. Ее начинают с заведомо здорового места, надавливая всеми пальцами руки, а не их концами. Необходимо наблюдать за выражением лица ребенка и в то же время отвлекать внимание разговором.

Самым удобным при пальпации является положение ребенка на спине, лучше всего с несколько согнутыми в коленях ногами. Некоторые дети боятся щекотки, что следует учитывать при пальпации. Нужно также считаться со стыдливостью детей. Обследование можно производить через рубашку, промежность и нижнюю часть живота закрыть полотенцем, рубашкой и т. д.

Болезненные точки Мак Бурнея, Ланца, Кюммеля, симптомы Ситков-ского, Мак Феддена, Окенера, Мари-Штернберга, Клейна и др. для детей имеют относительное значение. Следует учитывать боль не в отдельных точках, а в областях живота, следя за реакцией ребенка на пальпацию (Н. В. Шварц).

Симптом Блюмберга — Щеткина в начале острого аппендицита не всегда ясно выражен, особенно в младшем возрасте, что объясняется биологическими свойствами брюшины.

Не следует смешивать боль при пальпации с местной болезненностью (покровов) в результате висцеро-сенсорного рефлекса по типу зон Захарьина — Геда. Отличить можно проверкой чувствительности кожи собиранием ее в складку и последующим «давлением (сжатием).

Защитное напряжение мышц является сигналом воспаления в брюшной полости. Оно наблюдается над местом катастрофы в результате так называемого висцеромоторного рефлекса [Маканзи (Makenzie)J. Его не следует смешивать с ответным напряжением мышц на слишком сильную пальпацию. Следует учесть также произвольное напряжение мышц живота у детей, особенно боящихся щекотки.

Исключительное значение имеет фазность симптомов острого аппендицита.

В начальной фазе заболевания наблюдается как местная боль, так и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Во второй фазе, при прогрессировании процесса и гибели чувствительных нервных волокон и рецепторов в стенке отростка, может наступить кратковременная нечувствительность и исчезновение как болей, так и защитного напряжения мышц. Мнимое благополучие может обмануть самого опытного детского хирурга, особенно если он ограничивается однократным осмотром.

Катастрофа вновь дает о себе знать в третьей фазе: через несколько часов процесс достигает брюшины, наступает прободение. Местное воспаление брюшины снова вызывает боли и защитное напряжение мышц.

В дальнейшем ходе заболевания, в четвертой фазе, наступает разлитой перитонит с токсемией. В этой стадии выключаются все болевые раздражения, исходящие от пораженной зоны и передающиеся в мозг (В. П. Вознесенский).

Тошнота и рвота являются обычными начальными симптомами острого аппендицита. Обильная и многократная рвота нехарактерна для начала острого аппендицита. С наступлением перфорации и началом перитонита вновь появляется тошнота и рвота.

Язык при остром аппендиците обложен, сухой, в зависимости от про-греосирования процесса, рвоты, развития перитонита.

В большинстве случаев перистальтика ослаблена, что выражается более слабыми звуками при аускультации, запорами. Жидкий и более частый стул наблюдается при локализации воспалительного процесса вблизи прямой кишки. Обычно это встречается в стадии развития воспалительного инфильтрата, т. е. через несколько дней после начала заболевания.

Повышение температуры в начале острого аппендицита небольшое, 38—39° достигает только в последующем, после прободения.

Пульс в начале заболевания учащен, несмотря на то что температура повышена незначительно. С ухудшением общего состояния наступает расхождение между температурой и пульсом - так называемые ножницы.

Из других симптомов следует отметить отставание правой стороны живота при акте дыхания, ослабление или отсутствие рефлекса брюшной стенки, изменение выражения лица.

Крайне важное значение имеет бимануальное ректальное исследование.

Лабораторные исследования при остром аппендиците дают важные указания. Исследование мочи имеет значение для постановки диагноза и дифференцирования от пиелита. Иногда находят ацетон как следствие рвоты. Наблюдается лейкоцитоз с увеличением количества полинуклеаров.