Атипические формы острого аппендицита
Непостоянство локализации. Слепая кишка и ее отросток у детей расположены несколько выше, чем у взрослых. Однако наблюдается значительная вариабильность (Ф. И. Валькер). Особого внимания заслуживает ретроцекальное положение отростка. Варианты положения отростка необходимо принять во внимание при постановке диагноза и при оценке клинических симптомов.
Боковой и ретроцекальный аппендицит у детей встречается относительно часто. Воспалительный процесс в правом боковом канале брюшной полости, прикрытый восходящей и слепой кишками, протекает с мало выраженными симптомами. Детей привозят уже с образовавшимся инфильтратом или абсцессом.
При расположении отростка в малом тазу воспаление его вначале также может протекать без характерных симптомов. Локализация вблизи пузыря вызывает картину цистита. При расположении воспалительного инфильтрата по соседству с прямой кишкой появляются тенезмы, слизистый жидкий стул.
Инфильтрат иногда поднимается вверх слева (левосторонний аппендицит).
Диагноз уточняет бимануальное ректальное исследование.
Прикрытый аппендицит. Большой сальник нередко прикрывает и окутывает воспаленный отросток у детей. В таких случаях отмечается двухфазное течение. В первой фазе начальные явления острого аппендицита быстро затихают, через несколько дней наступает вторая фаза с обострением явлений.
При острых детских инфекционных заболеваниях иногда наблюдается также воспаление отростка слепой кишки, особенно в начале кори, при ангине, реже при скарлатине и др. Так как эти заболевания обычно начинаются рвотой, высокой твхмпературой, сыпью и т. д., начало воспаления отростка при них нередко просматривается. Течение такого аппендицита тяжелое.
Роль остриц в возникновении острого воспаления отростка небольшая. В единичных случаях в отросток проникает аскарида. Она вызывает
спазм отростка и может стать причиной воспаления, а в некоторых случаях даже способствовать перфорации.
Симптомы острого аппендицита. В большинстве случаев распознавание острого аппендицита нетрудно. Однако могут встретиться значительные трудности. Дети нередко чувствуют себя хорошо, температура не повышена, местные симптомы незначительные, а изменения в отростке слепой кишки оказываются весьма большими. Это в основном встречается во второй фазе заболевания. Наоборот, иногда при выраженной картине острого аппендицита морфологические изменения оказываются незначительными, что дало основание предполагать особую, так называемую функциональную, стадию острого аппендицита. Поэтому не всегда заболевание распознается и больного не направляют в стационар в первые 24 часа.
Острый аппендицит приходится дифференцировать от многих заболеваний. Среди них следует отметить пиелоцистит, особенно у девочек. Исследование мочи дает правильное указание; кроме того, симптомы обоих заболеваний различны.
Камни мочевых путей проявляются почечными коликами. На правой стороне это может давать повод для предположения аппендицита.
У девочек старшего возраста при оценке болей в животе не следует забывать о менструальном цикле. При вульвовагините выделение белей указывает на причину болезненности, которая локализуется над лобком.
В отличие от острого аппендицита первичный перитонит сразу начинается высокой температурой, острыми болями по всему животу. Характерными для пневмококкового перитонита являются понос и herpes labialis. Кишечные расстройства и пищевая интоксикация не дают местных симптомов в подвздошной области.
Ацетонемия характеризуется периодическими приступами рвоты с запахом ацетона. Живот обычно втянут, не напряжен. Следует учесть, что в моче ацетон может появиться в результате рвоты также при остром аппендиците.
У маленьких детей часты кишечные колики. Кишечные спазмы могут вызвать кишечные паразиты, также нарушения минерального обмена, щелочно-кислотного равновесия, алкалоза. Введение кальция, регидратация и восстановление нормального соотношения электролитов приводят к исчезновению колик (тетании кишечника).
Острый мезаденит, т. е. острое воспаление лимфатических узлов брыжейки, может вызвать похожую клиническую картину. Следует отметить, что при флегмонозном и деструктивном аппендиците тоже обнаруживаются значительные изменения в близко расположенных лимфатических узлах.
Из других заболеваний брюшной полости следует отметить инвагинацию, дивертикулит Меккеля, перекрут кисты яичника, реже другие заболевания. При них анамнез, симптоматология, клиническое течение и данные лабораторных исследований отличаются от острого аппендицита.
Воспалительный процесс с участием легочной, реберной и особенно диафрагмальной плевры дает отчетливые симптомы раздражения брюшины с рвотой, болями в животе, запором и метеоризмом. Это наблюдается нередко при пневмониях и плевро-пневмониях нижней доли справа. Аускультация и перкуссия, участие крыльев носа в акте дыхания помогают обнаружить заболевание легкого. При центральных пневмониях диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. При эпидемической миальгии (борнгольмская болезнь) боли могут симулировать острый аппендицит, однако начало заболевания более бурное, нет рвоты и не повышается количество лейкоцитов.
Абдоминальный синдром при кишечной форме геморрагического васкулита — болезни Шенлейна — Геноха (Sehonlein — Henoch) — purpura abdominalis может дать повод к ошибочной диагностике. В анамнезе характерны предшествовавшие кровоточивость и кровоизлияния. При осмотре кожи обнаруживаются небольшие кровоизлияния.
Большинство инфекционных заболеваний может начинаться болями в животе и рвотой (например, при кори). При брюшном тифе в продромальной стадии набухают лимфатические узлы и лимфатический аппарат не только подвздошной кишки, но и слепой кишки (тифлит) и ее стенки. Динамика дальнейшего течения заболевания позволяет поставить правильный диагноз.
Туберкулезный перитонит и туберкулезный мезаденит, как правило, протекают хронически, но с обострениями. Сопоставление клинических симптомов и данные анамнеза позволяют отличить их от острого аппендицита. В случае сомнения диагноз решает течение заболевания в ближайшие часы. Поэтому детей в таких случаях следует обязательно наблюдать в стационаре.
Лечение. При остром аппендиците показана немедленная операция, независимо от срока болезни. Исключением является ограниченный плотный инфильтрат
Предоперационная подготовка необходима детям с прободным перитонитом, если они находятся в токсическом состоянии. Внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера — Локка и раствора глюкозы быстро восстанавливает дефицит жидкости и возмещает потерю электролитов. Токсическое состояние улучшается, особенно после переливания крови или плазмы.
Аппендэктомия. Аппендэктомия является простой и эффективной операцией, если она произведена до перфорации отростка.
Обезболивание у маленьких детей общее, у детей старшего возраста и подростков возможно применение местного обезболивания с потенцированием.
Разрез по Волковичу — Дьяконову в правой подвздошной области. При неясном диагнозе применяются также параректальиый и парамедианный разрезы. Применяют также высокий косой разрез по Мак Бурнею или поперечный разрез. Расслоение мышц по ходу волокон.
Отросток обычно расположен непосредственно под брюшиной. Его выводят наружу пальцем. Следует учитывать варианты его положения, а также возможное смещение спайками.
Отросток нужно искать у свободной полоски (taenia libera).
Перевязывают артериолу отростка arteriola appendicular и веточку aileocolicae.
У основания отростка иногда приходится перевязывать довольно крупные вены. При наличии обширных спаек и инфильтрации стенки отростка показано ретроградное выделение отростка.
Культю отростка следует перевязывать кетгутом и погрузить кисетным или Z-образным швом. Перевязка кетгутом предупреждает кровотечение из сосудов подслизистой и слизистой. В. Р. Брайцев и С. Д. Терновский оставляли культю непогруженной.
При остром аппендиците без перфорации или со свежей перфорацией рану зашивают послойно. При перфорации отростка со значительным количеством гноя зашивают только брюшину, на остальные слои накладывают ситуационные швы и к брюшине подводят резиновый выпускник.
В брюшную полость в таких случаях вводят тонкую резиновую трубку, через которую в первые дни 2—4 раза в день вводят антибиотики.
Дренаж показан при одной из следующих четырех возможностей: при наличии полости абсцесса, воспалении забрюшинной клетчатки, невозможности хорошо закрыть место перфорации и при ненадежном гемостазе. При наличии прикрытия большим сальником последний не отделяют от отростка, а отсекают от остального большого сальника т удаляют вместе с отростком.
Осумкованный абсцесс вскрывают (снаружи или через прямую кишку. Отростка в полости абсцесса не ищут, если он сам не показывается. Его удаляют после полного выздоровления и рассасывания воспалительной инфильтрации.
При наличии аппендикулярного инфильтрата показано выжидание с операцией, применение массивных доз антибиотиков (с нистатином).
Послеоперационное лечение. В зависимости от рвоты и тошноты жидкость дают небольшими порциями. На следующий день дают чай, затем чай с молоком. На 3-й день можно дать жидкие каши, через 3 дня — полужидкую пищу, белый хлеб. Необходима осторожность с соками и киселями (вздутие кишечника!), также со сливками и маслом.
Детям следует соблюдать постельный режим не только до
снятия швов, на 6—8-й день, а также в первые два дня после этого. Они могут поворачиваться в постели, но не рекомендуется разрешать слишком большую свободу движений. На 4—5-й день и перед выпиской, на 8—10-й день, обязательна проверка пальцевым ректальным исследованием на наличие аппендикулярного инфильтрата.
При перформативном аппендиците рекомендуется полусидящее положение [по Фоулеру (Fowler)]. Гнойный экссудат, если он накапливается, направляется тогда в малый таз.
Применение антибиотиков и их выбор определяют чувствительностью микрофлоры к ним. Кроме пенициллина и стрептомицина, применяются колимицин, биомицин, эритромицин, тетрациклин, мономицин и др. Комплекс включает антибиотики в достаточно больших дозах.
Поэтому с целью предупреждения кандидамикоза одновременно дают нистатин. Дача кислорода улучшает не только вентиляцию, но и уменьшает метеоризм.
Аспирация желудочного или кишечного содержимого показана при лечении прободного аппендицита и пареза кишечника [Вангенстин (Wangensteen)]. Отсасывание чередуется с введением и промыванием желудка изотоническим (физиологическим) раствором хлорида натрия или раствором Рингера — Локка.
Следует обратить особое внимание на покрытие дефицита воды и электролитов парентеральным путем.
Из болеутоляющих средств можно пользоваться промедолом вместе со спазмолитическими средствами.
ПОИСК ПО САЙТУ
