Коксит - туберкулез в тазобедренном суставе

Коксит - локализация туберкулеза в области тазобедренного сустава одна из самых частых. По Т. П. Краснобаеву, 91% всех больных кокситом заболели до 10 лет. Правосторонний коксит встречается несколько чаще левостороннего, двусторонний — редко (4,3%) (3. Ю. Ролье).

Синовиальные формы не превышают 9,4% (3. Ю. Ролье). Первичные оститы вблизи тазобедренного сустава локализуются в теле подвздошной кости, в области вертлужной впадины (латерально, медиально, медиоцеятрально), реже — в шейке бедренной кости (П. Г. Корнев). Пэ С. А. Рейнбергу, в 60—70% случаев костный очаг располагается в головке бедренной кости.

В ранней стадии заболевания основные признаки заболевания: боли, ограничение функции, атрофия мышц. Ребенок начинает жаловаться на утомляемость, к вечеру появляются боли в ноге, которые нередко ирра-диируют по внутренней стороне на бедро вследствие раздражения запи-рательного нерва. При ходьбе ребенок щадит ногу и наклоняет таз. На больной стороне нога становится тоньше. Появляется хромота, вначале временная, затем постоянная.

Иммобилизация и разгрузка тазобедренного сустава

В разгар болезни появляется припухлость, нога принимает характерное положение сгибания и приведения. Область сустава теплее на ощупь, под кожей видны расширенные вены. Симптом Александрова положительный. Вследствие выпота, периартикулярного отека и изменений в суставе нога вначале поворачивается кнаружи и отводится, поэтому кажется длиннее.

Ограничение движений является ранним признаком вовлечения в процесс тазобедренного сустава. В зависимости от локализации первичного остита больше ограничивается разгибание, отведение или ротация.

Симптом приподнимания ягодицы (симптом С. Д. Терновского) обнаруживает ограничение разгибания. Ребенок лежит на животе и при сгибании ноги в коленном суставе на больной стороне приподнимается ягодица вследствие начинающейся сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе (С. Д. Терновский).

По Томасу, ребенку, лежащему на спине, максимально сгибают здоровую ногу в тазобедренном суставе до живота. Таз выпрямляется и больная нога принимает положение некоторого сгибания.

Хромота и боли по внутренней стороне бедра и в колене могут быть ранними симптомами заболевания тазобедренного сустава. Если колено при обследовании оказывается здоровым, то эти симптомы указывают на воспаление тазобедренного сустава.

Изменения положения конечности — поворот кнаружи и отведение вначале, сгибание и приведение в дальнейшем — являются характерными для ранних фаз коксита. В результате деструкции появляются контрактуры, тугоподвижностъ, подвывихи и вывихи. Натечные абсцессы и свищи являются грозными осложнениями.

Диагноз. Трудности распознавания могут возникнуть во всех клинических фазах, особенно в предартритической. Микросимптомы и рентгенограммы нередко открывают «немые» очаги. При внесуставном очаге иногда симптоматика сходна с остеохондропатией (болезнь Пертеса). Поверхностная секвестрация головки бедренной кости при туберкулезе может напоминать третью стадию (рассасывания) остеохондропатии. Реже костный туберкулез можно опутать с остеомиелитом, фиброзной остеодистрофией, опухолью.

В артритической фазе, при переходе на сустав, процесс обостряется и может возникнуть подозрение на острый коксит. Дальнейшее течение заболевания, рентгенологическая картина и данные лабораторных исследований позволяют уточнить диагноз.

В постартритической фазе анамнез, рентгенологическая картина и лабораторные данные позволяют дифференцировать туберкулезный коксит от других хронических заболеваний тазобедренного сустава.

Лечение. Больные туберкулезным кокситом требуют санаторного лечения.

В большинстве случаев достаточно вытяжение конечности и фиксация туловища лифчиком. При остро протекающем процессе и при склонности к контрактурам предпочтение отдается иммобилизации кокситиой гипсовой повязкой.

Гипс накладывают на специальном ортопедическом столе с тазодержателем. Ноги фиксируют вытяжением в виде специальных приспособлений к ортопедическому столу или двумя помощниками; в тазобедренных суставах конечности придают положение разгибания, небольшого отведения (10—15°) и небольшой наруяшой ротации (15—20°). Подкладку накладывают только на костные выступы.

При угрозе контрактур необходима так называемая большая полуторная гипсовая повязка на всю больную конечность с тазовым поясом и захватом другой ноги до колена. Такая повязка нуждается в креплении — распорках.

Оперативные вмешательства при коксите применяются относительно широко. Некрэктомия производится в показанных случаях внесуставны-ми доступами с экскохлеацией очага. Внутрисуставные некрэктомии и синовиэктомии тазобедренного сустава производятся редко.

Экономную резекцию тазобедренного сустава разработал П. Г. Корпев. Она производится по специальным показаниям, ведет к анкилозиро-ванию и восстановлению опорной функции. В 93—95% эта резекция является одновременно внутрисуставным артродезом. Внесуставные артро-дезы производятся без вскрытия сустава. Отдаленные результаты их хуже, поскольку остается туберкулезный процесс в суставе.

В настоящее время резекция сустава сочетается с интра-экстраартикулярным артродезом.

Артропластику тазобедренного сустава после туберкулезного коксита производят только после полного затихания процесса у больных старшего возраста. Показания к ним ставятся осторожно.

Корригирующие остеотомии при рациональном лечении показаны редко. Выздоровевшие с анкилозом тазобедренного сустава в правильном положении (сгибанию 160—170°, отведение 5—10°) не являются инвалидами. Сохранению функции помогают радикальные операции. Современное плановое активное комплексное лечение значительно улучшило результаты.