Операции у новорожденных

Операции у новорожденных - в хирургическом стационаре необходимы отдельные палаты для обслуживания новорожденных с хирургическими заболеваниями.

В первую очередь необходимо разобщение новорожденных и родильниц. В уходе следует строго выполнять требования асептики и антисептики согласно правилам для палат новорожденных.

В палате для новорожденных необходимо обеспечить нормативы помещений, температуры, белья, обслуживания. Площадь детской комнаты не менее 2,5 м² на каждую койку, температура комнаты не ниже 21—22° при постоянной хорошей вентиляции.

Медицинский персонал должен знать особенности ухода и наблюдения за всеми основными хирургическими заболеваниями у новорожденных. Обслуживающие новорожденных медицинские работники должны строго следить за личной гигиеной и за строгим выполнением установленных правил для палат новорожденных.

Операции у новорожденных носят характер неотложных или срочных вмешательств, производятся в основном по жизненным показаниям.

В первую очередь оперативная помощь необходима при ряде врожденных аномалий, например при атрезиях пищеварительного тракта (пищевода, двенадцатиперстной кишки, заднего прохода), которые являются причиной гибели новорожденного в ближайшие дни.

Улучшение диагностики, подтверждаемой рентгенологическим исследованием, усовершенствование оперативной техники, достижения современной анестезиологии, улучшение борьбы с шоком и терминальными состояниями в настоящее время позволяют распознать пороки развития или заболевания в первые часы жизни и немедленно произвести спасительное вмешательство (см. изложение соответствующих пороков развития и заболеваний). Равным образом усовершенствовалось производство таких операций, как ранняя пластика губы, которые производятся с целью обеспечения нормального кормления.

Диагностика излагается ниже, при описании отдельных пороков развития и заболеваний. В зависимости от их характера симптомы весьма различны. Часть аномалий видна сразу при первом осмотре новорожденного, например незаращение губы, спинномозговая грыжа и т. п. Весьма важны ранние признаки, которые могут быть весьма бурными, например при ущемленной диафрагмальной грыже. Обычно они появляются постепенно, например рвота при попытке кормления при атрезии пищевода, кашель и цианоз при пищеводно-трахеальном свище, усиливающаяся рвота при атрезиях и стенозах кишечника.

Следует отметить, что некоторые пороки развития проявляются не сразу, например относительно медленно нарастающей желтухой при атрезиях желчных путей. Наконец, отдельные аномалии, как дисплазию тазобедренного сустава, можно обнаружить только применением специальных приемов диагностики.

Рентгенологическое исследование необходимо во многих случаях для уточнения диагноза. При этом рентгенография более объективна и доказательна, чем рентгеноскопия, одновременно документирует результат обследования. Применение мягких резиновых трубок и катетеров показано в случаях надобности при рентгенологическом исследовании пищевода, прямой кишки, мочеиспускательного канала.

Рентгенологическое обследование новорожденных производится без предварительной подготовки. Применение контрастных веществ нежелательно, а при рвоте даже опасно из-за опасности аспирации. Вместо взвеси бария применяется 1—3 мл йодолипола (липйодол), который затем отсасывается.

Анестезия необходима каждому новорожденному. Без анестезии или «с соской» можно производить только мелкие манипуляции.

Сознательная чувствительность новорожденного считается неполной пли притуплённой, однако нельзя пренебрегать общей чувствительностью и рефлекторной реакцией его организма, которая может вызвать коллапс или шок.

Под местным обезболиванием можно производить не только мелкие, но и более сложные операции. Однако все операции на органах грудной полости, а также все более длительные и опасные оперативные вмешательства следует производить под инкубационным наркозом. Новорожденные хорошо переносят правильно проводимое общее обезболивание. Кроме того, эндотрахеальный наркоз облегчает проведение противошоковых мероприятий и реанимации.

Предоперационная подготовка должна компенсировать изменения в организме новорожденного, вызванные заболеванием. С этой точки зрения следует учитывать нарушения белкового и водно-солевого обмена, состава и потерь крови, баланса витаминов.

Недостатком белков плазмы объясняют часто наступавшие в прошлом расхождение швов и эвентрацию у новорожденных.

Количество витаминов в крови, особенно витамина К, у новорожденного низкое, повышается после 4 —5-го дня. Активность витамина К определяется по индексу протромбина, поскольку витамин К участвует в биосинтезе протромбина. Между 2-м и 6-м днем жизни имеется преходящая гипопротромбинемия. Нарушение свертывания крови у новорожденных поэтому предупреждается и лечится дачей препарата К — витамина викасола. Для новорожденных высшая доза 0,004 г викасола. Препарат назначают в течение 3—4 дней подряд. После этого делают перерыв на 4 дня и в случае надобности дачу викасола опять повторяют.

Регидратацию и подготовку к операции лучше всего производить переливанием крови (15—20 мл на килограмм веса), введением раствора Рингера—Локка или изотонического (физиологического) раствора хлорида натрия (поваренной соли), изотонического (4,5—5%) раствора глюкозы.

Основной путь введения внутривенный, в вены черепа. Изотонические растворы можно вводить также подкожно с добавлением лидазы (гиалуронидазы) для ускорения всасывания.

Общее количество вводимой жидкости 12—20% веса, т. е. 120—200 г на 1 кг веса.

При усиленной даче растворов хлористых солей могут образоваться отеки, вначале скрытые.

Производство оперативного вмешательства зависит от характера каждого заболевания или порока развития (см. дальше). Во время операции и после нее наблюдение за новорожденным в первую очередь проводится анестезиологом, который остается у него, затем передает дежурному хирургу послеоперационной палаты, а в случае надобности остается дежурить вместе с хирургом.

Положение тела новорожденного во время операции и после нее, во время транспорта и в послеоперационной палате лучше всего с пониженным головным концом. Это соответствует обычному положению плода головой вниз. Такое положение предупреждает также аспирацию рвотных масс. При рвоте голову поворачивают в сторону.

Быстрая перемена положения тела новорожденного нежелательна, поскольку у него деятельность вазомоторов недостаточная. Следует остерегаться внезапного поднимания ребенка головой вверх, если операция производилась в положении головой вниз, а также внезапного опускания вниз ног, если они во время операции находились в возвышенном положении.

После операции новорожденного помещают в достаточно нагретую постель. Недоношенных детей кладут в специальные обогревательные кувезы (см. выше).

Следует обеспечить достаточный приток увлажненного кислорода, 6—8 л в минуту. Это достигается лучше всего кислородной проводкой в послеоперационные палаты. В случае отсутствия ее кислород дают из баллона, но предварительно пропускают через сосуд с водой для увлажнения.

Борьба с расстройствами дыхания и кровообращения ведется в соответствии с особенностями каждого случая.

Признаками сердечно-сосудистой слабости являются бледность, падение артериального давления, слабый пульс, ослабление и остановка дыхания. Следует немедленно опустить ниже головной конец тела ребенка, давать кислород, помогать дыханию, ускорить инфузию или трансфузию.

Питание новорожденного после операции зависит от заболевания. Если нет особых противопоказаний, то дачу жидкости через рот по ложке начинают через 4—6 часов после того, как ребенок проснулся, полностью пришел в сознание, у него восстановились рефлексы глотания и кашля. На первый день дают сладкий чай по 5—20 мл каждые 2 часа. Через 24. часа к чаю добавляют материнское молоко, обычно половина наполовину, в количестве 10—30 мл каждые 2 часа. С 3-го дня дают материнское молоко по 15—30 мл каждые 2 часа, затем 20—40 мл каждые 3 часа.

Остальное количество жидкости дополняется внутривенными или подкожными инфузиями.