Переломы и вывихи верхних конечностей

Переломы ключицы возникают при падении на плечо, локоть или на вытянутую руку, т. е. при прямом и непрямом воздействии травмы. У детей младшего возраста они встречаются чаще всего в виде надлома с прогибом места перелома вперед и кверху. Надлом нередко вначале проходит незамеченным, особенно у детей раннего возраста. Лечение ограничивается фиксацией верхней конечности соответствующей стороны к туловищу на 10—14 дней с ватной подушкой в подмышечную впадину. Плечо следует отводить назад.

При полном переломе с типичным смещением отломков сопоставление достигается тягой назад и вверх, обычно без обезболивания. Из предложенных повязок самыми простыми и удобными являются повязки типа восьмерки на спине с оттягиванием плеч назад (повязка типа ранца). Популярными разновидностями являются кольца Дельбе на плечи с завязыванием их на спине или эластическая «колбаса» из трико, наполненная ватой и достаточно туго завязываемая на спине. Менее удобна фиксация ключицы согнутой в локте верхней конечностью на спине по Омбредану («обратный Дезо»).

Перелом ключицы со смещением отломков.

Широкое распространение, особенно у детей старшего возраста, нашли повязки с овалом из гипса или проволочной шины, обкладываемых ватой, вкладываемых в подмышечную впадину и фиксируемых бинтами (по А. В. Титовой). Применяют также-фанерную дощечку по Белеру или аналогичный аппарат С. И. Кузьминского с раздвижной металлической рамкой. Один конец шины или аппарата упирается в подмышечную впадину и поднимает плечо вверх, другой конец упирается на гребень подвздошной кости.

При угрозе повреждения нервов и сосудов, а также прободения кожи концами осколков показано открытое вправление с фиксацией спицей, проводимой ретроградно в центральный отломок по просверленному шилом каналу.

Вывихи ключицы как акромиального, так и грудинного конца у детей редки. В отличие от взрослых оперативное лечение почти не применяется. Достаточна фиксация повязкой восьмерки в течение 2—4 недель.

Переломы лопатки, шейки ее, тела и акромиального отростка встречаются редко, обычно без смещения. Рука фиксируется к туловищу наг 2—3 недели.

Вывихи плечевой кости иногда наблюдаются у подростков. Они вправляются по Ю. Ю. Джанелидзе, Кохеру или Матти. Применение миорелаксантов облегчает вправление.

Надбугорковые переломы и переломо-вывихи плечевой кости у детей практически не встречаются.Чрезбугорковые переломы являются эпифизеолизами. Родовой эпифизеолиз иногда происходит при низведении руки во время родов. Через несколько дней после рождения появляется массивное и болезненное уплотнение в области плеча. Рентгенограмма в это время ничего не показывает, так как оторванный эпифиз еще полностью состоит из хряща. На 2-й педеле на рентгенограммах появляются признаки периостальной реакции. Смещение эпифиза можно обнаружить артрограммой.

Перелом диафиза плечевой кости

Дифференцировать следует от растяжения нервов плечевого сплетения и от сифилитического остеохондрита в виде псевдолара-лича Парро. При первом имеется паралич или парез конечности, при втором — характерная рентгенологическая картина.

Вправления обычно не требуется. Фиксация производится лонгетом с отведением плеча под прямым углом и с согнутым локтем. Консолидация наступает через 10—15 дней. Нарушений роста в последующем нет.

Травматический проксимальный эпифизеолиз довольно часто встречается у детей школьного возраста и подростков. Обычно оторван также участок метафиза.

Этот перелом почти всегда вклиненный, поэтому местные явления относительно небольшие.Такие переломы срастаются через 2—3 недели и в последующем наступает значительное самоисправление. Достаточна фиксация верхней конечности к туловищу повязкой типа Дезо с ватной подушкой в подмышечную впадину.

Подбугорковые переломы локализуются в хирургической шейке плечевой кости.

Вколоченные переломы в большинстве случаев не требуют исправления. Рука фиксируется повязкой типа Дезо, иногда достаточно даже косынки. Консолидация наступает через 15—20 дней.

При смещении отломков вправление производится под рентгеновским экраном, обычно под наркозом. Рука фиксируется «в положении салюта» гипсовыми лонгетами (С. Д. Терновский, М. В. Громов),

Переломы диафиза плечевой кости у новорожденных и детей грудного возраста чаще неполные и поднадкостничные, у детей в более старшем возрасте обычно полные.

У новорожденных и детей грудного возраста достаточна фиксация гипсовой лонгетом, от лопатки до середины кисти, с отведением плеча и согнутой под прямым углом в локте рукой. Предплечье фиксируется в положении супинации, учитывая поворот периферического отломка. Консолидация наступает в течение 2 недель.

У детей школьного возраста и подростков необходимо вправление отломков с последующей фиксацией гипсовыми лонгетами или торако-брахиальной гипсовой повязкой на 3 недели. Применение вытяжения возможно в стационаре, так как необходимо тщательное наблюдение.

При небольших парезах лучевого нерва показано выжидание, так как они обычно проходят без последствий. При выраженных параличах оказана ранняя ревизия путем оперативного вмешательства.

В области локтя различают сгибательные и раэгабательные над-мыщелковые переломы, межмыщелковые переломы, переломы внутреннего или наружного надмыщелков, переломы блока плечевой кости, головчатого возвышения и чрезмыщелковые переломы.

Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости встречается редко, но сопровождается тяжелыми последствиями. Характеризуется сильным отеком за счет гематомы области локтя. Перелом рентгенологически обнаруживается только артрограммой. Характерна ротация оторванного эпифиза на 90° и смещение кзади.

Вправление и удержание оторванного эпифиза у новорожденного весьма трудно. Самым подходящим является липкопластырное вытяжение за предплечье. Если ротация не исправлена сразу, то в дальнейшем необходима деторсионная остеотомия дистальной трети плечевой кости. Надмыщелковые переломы плечевой кости в области локтя являются самыми частыми и составляют около 15% всех переломов верхней конечности у детей (Н. П. Новаченко). Место перехода губчатой кости метафиза является слабым местом вследствие близости ямок для венечного- и локтевого отростка (Н. Г. Дамье).

Подмыщелковый перелом плечевой кости со смещением.

Дистальный отломок обычно смещается кзади, часто кнаружи. Предплечье отклоняется в вальгуоном или в варуоном направлении. Нередко наблюдается торсия, даже до 90°. Передний острый край проксимального чррагмента в локтевом сгибе может повредить локтевую артерию и срединный нерв.

Вправление производится в первые часы, пока не появились пузыри на коже и не развился травматический отек. Производят вытяжение за согнутое под прямым углом предплечье с дальнейшим максимальным сгибанием. Этим приемом обычно удается устранить смещение вбок и к периферии. Конечность фиксируют гипсовыми лонгетами с подкладкой. Нежелательно слишком сильное сгибание из-за опасности сдавления сосудов и нервов последующим отеком. Необходимо систематически проверять пульс на лучевой артерии, а после прохождения анестезии — чувствительность и движения пальцев. В случае надобности через 1—3 дня производится дополнительная коррекция.

Метод постоянного вытяжения показан при больших гематомах и большом смещении отломков. Спица проводится через локтевой отросток. Вытяжение продолжается 2—3 недели, в случае надобности с применением дополнительной тяги.

Открытое вправление производят по особым показаниям. К ним относятся: безуспешность закрытого вправления, неудовлетворительное стояние отломков (при полном поперечном и значительном продольном смещении дистального отломка), нарушения функции нервов.

При надежной фиксации отломков движения следует начать с 8—10-го дня. После сеанса лечебной физкультуры вначале рекомендуется снова накладывать шину. Более длительная фиксация (до 3 недель) нужна при неустойчивом удержании отломков. Однако за это время рубцевание поврежденной сумки и связок приводят к тугоподвижности, которая только медленно поддается разработке. Травматизация недопустима при разработке движений, иначе процессы рубцевания усиливаются, а результат ухудшается (Влоунт).

Внутренний надмыщелок

Прикалывание иглой оторванного внутреннего надмыщелка плечевой кости

отрывается от сильного натяжения внутренней боковой связки при форсированном отведении разогнутого предплечья, нередко сопровождается эпифизеолизом или вывихом в локтевом суставе. При небольшом смещении достаточна фиксация гипсовой лонге-той на 2 недели. Репозицию смещенного надмыщелка можно произвести с помощью небольшого острого крючка (Н. Г. Дамье) или фиксировать, «прикалыванием» иглой (Г. А. Баиров). Верхняя конечность фиксируется гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети плеча. Через 10—15 дней игла извлекается. В застарелых случаях показано удаление-смещенного надмыщелка с высоким прикреплением апоневроза сгибателей к плечевой кости.

Отрыв наружного надмыщелка наступает при падении на локоть или кисть при слегка согнутом локте. На рентгенограмме линию перелома не всегда можно заметить вследствие наличия эпифизарного хряща. По» той же причине оторванный надмыщелок на самом деле гораздо больше чем на рентгенограмме. Разгибатели его нередко поворачивают и смещают.Вправление производится надавливанием пальцами сверху вниз и спереди назад. Если оно не удается, то рекомендуется подшивание над-мыщелка. Гипсовая лонгета накладывается на 8—10 дней. При застарелых переломах рекомендуется удаление оторванного отломка.

Чрезмыщелковые (диакондилярные) переломы и переломы головчатого возвышения встречаются только в детском и подростковом возрасте Линия перелома располагается внутри сустава и проходит через ростковую зону

В большинстве случаев можно получить удовлетворительное стояние отломков консервативным путем. Если одномоментное вправление не удается, то сопоставление отломков нередко достигается вытяжением при разогнутом локте, если периферический отломок смещен кпереди. Через 5—8 дней положение отломков исправляется

и тогда накладывают гипсовую лонгету при согнутом под прямым углом-локте. Открытая репозиция показана при невозможности добиться сопоставления: при боковом смещении больше трети поперечника кости, при ротации (торсии) больше 45° и при переднем или заднем смещении больше половины диаметра.

Изолированные переломы блока встречаются редко, распознаются на, рентгенограммах. Лечение аналогично предыдущим переломам.

Комбинированные переломы представляют собой тяжелый вид переломов, неблагодарный для лечения. Линия перелома обычно сложной-формы, чаще всего Т-, Y- и V-образная.

Вправление производится под рентгеновским контролем. Конечность, согнутая в локте под прямым углом, фиксируется гипсовой лонге-той на 10—15 дней. Рано начинают функциональное лечение.

Открытое вправление показано при неудаче закрытого вправления, смещениях с поворотом фрагментов вокруг оси, несвежих (свыше 5 дней) переломах, застарелых и неправильно сросшихся переломах (Н. П. Новаченко). Отломки фиксируются швами, металлическими или костными штифтами.

При всех внутрисуставных переломах наблюдается ограничение движений, особенно вначале. Необходимо длительное и настойчивое, но., осторожное функциональное лечение, без форсирования.

Задний вывих в локтевом суставе. Наблюдается по преимуществу у мальчиков в возрасте 8—12 лет. Он происходит при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Вследствие натяжения внутренней боковой связки часто одновременно отрывается внутренний надмы-щелок.

Вывих в локтевом суставе

Наличие вывиха подтверждается рентгенограммой в боковой проектции.

Боковые вывихи в локтевом суставе возникают при падении на разогнутую руку. Сила удара при этом направлена либо в наружную, либо во внутреннюю сторону. Диагноз ставится по выступаиию локтевого отростка (внутренний вывих) или головки лучевой кости (наружный вывих). Эти вывихи обычно сопровождаются отрывом внутреннего над-мыгцелка плечевой кости.

При вправлении руку тянут за предплечье и одновременно надавливают на выступающий локтевой отросток или головку лучевой кости.

Вывихи в локтевом суставе уже через 2—3 недели после травмы не поддаются закрытому вправлению. В этих случаях необходимо открытое вправление.

Подвывих головки лучевой кости наблюдается у детей в возрасте до -5 лет, чаще всего на 2-м и 3-м году жизни, когда дети ходят, удерживаемые рукой матери или воспитателя. Ребенок видит на дороге какой-нибудь предмет, желает его поднять, а его проводник не останавливается, тянет за ручку. То же происходит, если ребенок спотыкается. При тяге за ручку ребенка головка лучевой кости выскальзывает из кольцевидной связки в мешковидное выпячивание суставной сумки. Так как сопровождающие обычно ведут ребенка на правой стороне, придерживая за левую руку, то чаще подвывих встречается на левой стороне. Наступает характерная болезненная пронация предплечья маленьких детей (пронационная рука).

Вправление производится без анестезии супинацией предплечья с одновременным надавливанием на выстоящую головку лучевой кости. При сгибании в локтевом суставе головка вправляется с ощущением легкого щелчка. Вправление менее болезненно, если сначала согнуть конечность в локтевом суставе и затем произвести максимальную супинацию, надавливая большим пальцем на головку лучевой кости.

Ребенок после вправления сразу чувствует себя хорошо, пользуется конечностью, как здоровой. В первые дни конечность рекомендуется держать на косынке.

Перелом локтевого отростка наступает в результате удара или падения, реже при резком сокращении трехглавой мышцы.

Расхождение отломков в большинстве случаев не превышает 0,5—1 см, поэтому достаточна фиксация руки в положении разгибания гипсовой лонгетой или шиной в течение 10—15—20 дней, в зависимости от степени расхождения. Сшивание необходимо при значительном и не исправляемом консервативными методами смещении, при интерпозиции и при сопутствующем разрыве сухожильного растяжения трехглавой мышцы.

Перелом венечного отростка иногда сопутствует заднему вывиху предплечья.

Перелом шейки лучевой кости встречается у детей старшего возраста при падении на вытянутую руку. При этом нередко возникает поперечный компрессионный перелом.

Небольшое смещение не требует исправления. На 7—10 дней накладывается тыльная гипсовая лонгета: предплечье в положении супинации, рука согнута под прямым углом в локте. Вправление более значительного смещения производится под наркозом и под рентгеновским контролем. После вправления накладывается лонгета на 7—15 дней.

При смещении головки на 60—90° необходимо открытое вправление. Обычно отломки сопоставляются и удерживаются вклинением. Иногда необходима фиксация швом или спицей.

Перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости или перелом Мон-теджа возникает при падении на твердый предмет проксимальной частью предплечья (локтевой кости), а в виде исключения — при парировании удара этой частью предплечья.

Перелом локтевой кости чаще всего располагается на границе проксимальной и средней третей, обычно поперечный, со смещением проксимального отломка волярно и радиально. Головка лучевой кости смещается волярно. После вправления накладывается тыльная гипсовая лонгета на 2—3 недели. Удержанию способствует сгибание конечности в локтевом суставе под прямым углом.

Переломы диафизов костей предплечья являются одними из самых частых. В дистальной трети встречается около 75% этих переломов, а в средней трети около 20%. Они возникают при падении на вытянутую конечность и при прямом ударе.

Кости предплечья обычно ломаются на уровнях наименьшего диаметра: лучевая кость в средней трети, локтевая — в дистальной трети.

Перелом костей предплечья

При тяжелой травме перелом лучевой кости может сочетаться с вывихом головки локтевой кости, это так называемый перелом Галеацци Отломки более мобильной лучевой кости при переломах смещаются в большей степени.

Особенности смещения зависят от тяги прикрепляющихся к костям мышц, от мест их прикрепления и от локализации перелома. При переломах в проксимальной части сокращение супинаторов сгибает и ротирует кнаружи проксимальный отломок. Смещение обычно сочетанное: под углом, по ширине, по длине и к периферии, с преобладанием одного из. видов смещения (Н. П. Новаченко).

Манипуляции при вправлении зависят от места и вида перелома.. Значительные трудности приходится преодолеть при исправлении боковых смещений и укорочения, особенно если пропущены первые часы после травмы. В таких случаях рекомендуется длительная (3—5 минут и больше) тяга за кисть в среднем положении между супинацией и пронацией, с противотягой за плечо.

Фиксация производится гипсовой лонгетой на разгибательной (тыльной) стороне от середины плеча до основания пальцев. На тыльной стороне иногда целесообразно под лонгетой класть деревянную палочку 4—6 см длиной и 1 — 1,5 см толщиной. На сгибательной (ладонной) стороне необходима другая лонгета для более надежного удержания отломков. Лонгеты прибинтовывают марлевыми бинтами. После спадения отека их можно закрепить гипсом.

Консолидация наступает через 2—3—4 недели, в зависимости от возраста ребенка, вида перелома, сопоставления и удержания отломков. Фиксация гипсовой повязкой необходима в течение 3—4—5 недель и больше. При раннем снятии гипса и неполной консолидации может наступить вторичное смещение.

Переломы дистального отдела костей предплечья наблюдаются в области метафизов при падении на ладонь. При направлении удара по оси предплечья возникает вколоченный перелом метафиза лучевой кости.

Если направление удара было в сторону тыла, то возникают переломы обеих костей предплечья в дистальной трети, обычно у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста — эпифизеолиз лучевой кости со смещением к тылу и в лучевую сторону.

При переломе Коллеса он смещен к тылу и радиально, а при переломе Смитса — в ладонную сторону. Более редким является травматический эпифизеолиз дистального эпифиза лучевой кости у детей старшего возраста, при котором обычно оторван также участок метафиза.

Вправление производится под общим или местным обезболиванием потягиванием за кисть с отклонением ее в локтевую сторону. В это время пальцами производится давление на периферический отломок в ладонном направлении. Успех вправления показывает исчезновение «ступеньки».

Перед наложением гипса рекомендуется смазать кожу клеюлюм, затем марлевым бинтом прикрепить два небольших ватника — нелота, на дистальный фрагмент с тыльной стороны, на проксимальный — с ладонной стороны. При переломах со смещением отломков в ладонную сторону следует придать положение тыльного сгибания (разгибания) кисти.

Фиксация гипсовыми лонгетами от основания пальцев до локтевого сгиба на 2—3 недели.

Основной раздел