Повреждения нижних конечностей

Из поступающих в стационары детей около половины всех повреждений приходится на нижнюю конечность. В поликлиники обращаются с детьми со значительным количеством мелких ранений, ушибами и растяжениями нижних конечностей.

При открытых повреждениях не следует забывать о возможности столбняка или анаэробной инфекции, необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, в случае надобности также против анаэробной инфекции.

Смещепие отломков бедренной кости в зависимости от места перелома и тяги мыши

Травматические вывихи в тазобедренном суставе наблюдаются редко. Они вправляются по Ю. Ю. Джанелидзе. Вправление облегчает применение миорелаксантов.

Эпифизеолиз головки бедренной кости обычно является следствием варусной деформации у подростков (coxa vara adolescentium), имеющей близкое отношение к остеохондропатиям и к эндокринным изменениям костей. Травма может способствовать наступлению эпифизеолиза. В свежих случаях целесообразно исправление положения под наркозом или исправление вытяжением. См. также варусную деформацию шейки бедренной кости.

Надломы и переломы в области шейки бедренной кости у детей встречаются при патологических изменениях в костях. Следует учесть также нсевдофиссуры при варусной деформации шейки бедренной кости. Травматические переломы у детей редки как в виде эпифизеолиза, так и в виде перелома шейки бедренной кости.

Отрывы большого или малого вертелов встречаются в виде исключения у детей старшего возраста.

Более половины переломов диафиза бедренной кости у детей локализуются в средней трети, больше одной трети - в дистальной трети. У детей раннего возраста преобладают надломы. Чаще всего встречаются спиральные переломы средней трети со значительным смещением. Последнее определяется тягой мышц.

У детей младшего возраста (до 3 лет) применяют вертикальное вытяжение по Шеде. Груз вытяжения должен приподнять ягодицу от постели. При лечении детей от 3 до 5 лет в большинстве случаев можно с успехом обойтись горизонтальным вытяжением за кожу липким пластырем, мастизолом, клеолом, цинковым клеем и другими клеями кожи. Не всегда обязательно среднефизиюлогаческюе полусогнутое положение в тазобедренном и в коленном суставах. Полусогнутое положение в тазобедренном суставе 140° и в коленном тоже до 140° обязательно у подростков и детей старшего возраста при переломах проксимальной трети, чтобы поставить диотальный отломок так, как «указывает» центральный отломок.

Необходима укладка на «щите» из фанеры или досок, а также противотяга за паховую область здоровой стороны. У детей старше 5 лет целесообразно применение скелетного вытяжения. При неудовлетворительном стоянии отломков применяются дополнительные боковые тяги с противотягами.

Открытое вправление и остеосинтез у детей и подростков производятся по специальным показаниям: при интерпозиции, при невозможности сопоставления и удержания отломков консервативным путем, в основном при поперечных переломах, при неправильно сросшихся, переломах, при замедленной консолидации.

Гипсовую повязку при переломах бедренной кости применяют только после остеосинтеза, а также для долечивания в домашних условиях, после снятия вытяжения и наступления предварительной консолидации.

Ранения в области колена становятся опасными при проникании в сустав. Поэтому при первичной обработке раны в области колена надо обратить особое внимание на возможность ранения самого сустава, инфицирования и наличия инородного тела (стекло, отломни дерева, игла и др.).

Ушибы и растяжения могут осложняться повреждением суставной сумки, боковых связок и менисков.

Кровоизлияние в коленный сустав (гемартроз) иногда сопровождает предыдущие повреждения. Коленный сустав иммобилизуется гипсовой лонгетой на 7—10 дней, на область колена накладывается марлево-ватная «баранка», а с 3-го дня производятся пункции с осторожным отсасыванием крови или кровянистого экссудата с последующим введением антибиотиков. В последующем при пункциях производится отсасывание крови и введение 0,25—0,5% раствора новокаина (так называемое буксование) с целью опорожнения сустава от крови и предупреждения сращений.

Введение в полость сустава гидрокортизонацетата оказывает противовоспалительное действие.

Переломы мыщелков бедренной кости весьма редки, являются внутрисуставными переломами и при их смещении необходимо оперативное лечение (металлоостеосинтез).

Родовой эпифизеолиз на дистальном конце бедренной кости на рентгенограмме вначале заметен только по небольшим отрывам в углах метафиза. Основным признаком является припухание над коленным суставом. Через 10—12 дней появляется периостальная реакция, которая в последующем значительно увеличивается.

Травматический эпифизеолиз в этом месте у детей крайне редок.

Перелом надколенника у детей встречается редко. При небольшом смещении показано применение гипсовой лонгеты или шины. При наличии расхождения (на 0,5—1 см) необходимо сшивание, циркулярное или поперечное с захватом надкостницы и сухожильного растяжения.

Вывих надколенника в латеральную сторону иногда возникает от удара по внутреннему краю надколенника в результате разрыва сухожильного растяжения. Вправление производится при разогнутой в коленном суставе, по согнутой в тазобедренном суставе конечности. Фиксация гипсовой лонгетой на 2—3 недели.

Отрыв межмыщелкового возвышения вместе с отрывом передней крестовидной связки возникает при усиленной внутренней ротации и перерастяжении в коленном суставе у детей старшего возраста и подростков. При небольшом смещении (до 10°) достаточно иммобилизовать конечность в положении небольшого сгибания в коленном суставе на 3—4 недели. При более значительном смещении показана операция с ревизией коленного сустава и с пришиванием фрагмента.

Переломы мыщелков большой берцовой кости редки, встречаются у подростков.

Переломы диафиза костей голени — самые частые. У детей младшего возраста нередки поднадкостничные переломы большой берцовой кости, без перелома малоберцовой кости. Эти переломы причиняют ребенку мало болей, он может даже наступать на ногу, несколько оберегая ее. Местные признаки: болезненность, неровность гребня большой берцовой кости, небольшая припухлость. Достаточна фиксация гипсовой лонгетой на 2—3 недели. Сопоставленные отломки переломов диафизов костей голени фиксируются гипсовыми лонгетами. После исчезновения отека, через 3^-5 дней, повязку укрепляют циркулярными ходами гипсовых бинтов. Отломки хорошо удерживает гипсовая лонгета, или циркулярная гипсовая повязка до середины бедра.

При наличии смещения рекомендуется вначале скелетное вытяжение, в случае надобности с дополнительными боковыми тягами. Через 10—12 дней смещение исправляется, намечается образование мозоли и вытяжение можно сменить гипсовой повязкой.

Открытое вправление с остеосинтезом применяется при интерпозиции, а также при открытых переломах, во время первичной обработки раны или в первые дни, по улучшению общего состояния и при отсутствии инфекции. Относительными показаниями к открытому вправлению считаются косые и спиральные (винтообразные) переломы, не поддающиеся закрытому вправлению. Консервативное лечение их обычно длительное. При операции отломки скрепляются металлическими стержнями, металлическими балками или пластинками, реже проволокой, ауто- и гомотранеллантатами. Обязательна внешняя фиксация гипсовой повязкой. Важно воздержаться от полной нагрузки в течение 3—4 месяцев и больше, в зависимости от хода перестройки кости.

У детей и подростков эквивалентом так называемого перелома Дюпюитрена (с переломом внутренней лодыжки и надлодыжечным переломом малоберцовой кости) является травматическое отслоение дистального эпифиза большой берцовой кости. Его обычно сопровождает перелом дистального конца малоберцовой кости. Вправление удается вручную без особого труда. Накладывается гипсовая повязка на 4—6 недель.

На стопе и в области пальцев стоп у детей весьма часты ушибы, ранения, растяжения, также закрытые и открытые переломы.

Ранения часто обширные, размозженные, инфицированные. Это затрудняет обработку ран, не всегда возможна первичная или первично-отсроченная пластика кожи. Большие дефекты кожных покровов приходится закрывать лоскутами кожи на ножке.

Встречаются переломы пяточной кости при падении с высоты на пятки. Редки переломы шейки таранной кости. Более часты переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Вправление производится под местным обезболиванием или под наркозом одновременным потягиванием за палец и надавливанием на отломки. Накладывается гипсовая повязка, гипсовая лонгета или шина Белера.

При открытых переломах костей стопы основным мероприятием является ранняя первичная хирургическая обработка раны.