Сдавление и отек мозга. Эпидуральные и субдуральные гематомы

Повышение внутричерепного давления может вызвать отек мозга или внутричерепное кровоизлияние.

Отек мозга сопровождает каждое повреждение мозга, может вызвать как местные, так и общие симптомы. Клинически это проявляется потерей сознания, урежением пульса, общими судорогами, расстройствами дыхания типа Чейн-Стокса и его остановкой. Рекомендуется холод к голове, тепло к ногам.. Беспокойным детям назначают клизму из хлоралгидрата (20—30 мл 3% раствора). Проводится энергичная дегидратация.

Внутричерепные кровоизлияния располагаются чаще всего под. твердой мозговой оболочкой, реже под паутинной оболочкой, редко над. твердой оболочкой, в желудочках или в ткани мозга.

Эпидуральная гематома встречается относительно редко, при повреждении ветвей средней артерии мозговой оболочки, у маленьких детей иногда при повреждении венозного синуса или эмиссария (у места впадения в синус). Наступает потеря сознания и быстрое ухудшение, особенно при артериальной гематоме.

Виды внутричерепных кровоизлияний: эпидуральное (1) обычно в результате повреждения ветви средней артерии мозговой оболочки, субдуральное (2) из поврежденной вены или мозгового синуса, субарах-ноидальное (S) вследствие повреждения мягкой оболочки головного мозга

Лечение состоит в срочном оперативном вмешательстве, с костнопластической трепанацией височной области.

Субарахноидальная гематома сопровождается головной болью, сонливостью, апатией. Местные симптомы зависят от локализации кровоизлияния.

Раздражение центров двигательной зоны вызывает судороги соответствующей локализации противоположной стороны, гемипарезы, а также парезы лицевого, отводящего и глазодвигательного нервов. Общие симптомы могут стать весьма выраженными.

При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под давлением, смешана с кровью.

Лечение консервативное. Операция (трепанация) показана при нарастании симптомов.

Субдуральная гематома является самой частой и самой опасной. Субтенториальные кровоизлияния, т. е. под мозжечковым наметом, сопровождаются бурно нарастающими бульбарными расстройствами, от которых быстро наступает смерть. Равным образом быстрая гибель грозит при супратенториальных кровоизлияниях, т. е. над мозжечковым наметом и при базальных гематомах в среднем отделе мозга.

Прогноз благоприятнее при субдуральных кровоизлияниях на выпуклой поверхности полушарий. У новорожденных такая гематома наблюдается в результате конфигурации, т. е. при смещении костей черепа при родах. У детей грудного возраста они встречаются относительно часто в результате даже небольшого ушиба головы. Кровоизлияния происходят из небольших соединяющих вен, впадающих в стреловидный синус от поверхности лобной и теменной долей мозга. Оно обычно двустороннее, более обширное на одной стороне. Через 8—10 дней кровоизлияние отграничивает тонкая оболочка. Кровь со временем становится буро-красной, принимает цвет шоколада, затем остается желтоватая (коанто-хромная), наконец, бесцветная жидкость («субдуральная гигрома»).

Такие дети беспокойны, плохо принимают пищу, у них частая рвота, иногда судороги, повышен тонус мышц и повышены рефлексы. В последующем возникают спастические состояния и другие нарушения. Поэтому рано показано опорожнение кровоизлияния и удаление окружающей его оболочки. Вначале производят повторные пункции, которые одновременно подтверждают диагноз.

Пунктируют иглой для люмбальной пункции, с мандреном и с тупым срезом конца ее. Укол делают перпендикулярно к поверхности черепа, кзади от височного шва и кнаружи от наружного конца большого родничка. Проникание иглы в субдуральное пространство чувствуется рукой. Иглу придерживают рукой и медленно выпускают сразу не больше 10—15 мл. Аспирировать нельзя!

Пункции повторяют до улучшения состояния и до прекращения отхождения крови. Обычно для этого требуется 5—10 дней. В случае надобности одновременно переливают кровь (по 20—30 мл), вводят витамины С и К, антибиотики.

Когда общее состояние ребенка становится удовлетворительным, необходимо удостовериться в наличии оболочки гематомы. Сначала делают небольшое отверстие, а в случае надобности производят краниотомию в височно-теменной области. После наложения отверстий фрезой кость между ними рассекают крепкими ножницами, костнопластический лоскут откидывают вбок и осторожно удаляют остатки сгустков крови и оболочку гематомы.

Без операции отмечается высокая летальность. Оставшиеся в живых дети имеют дефекты физического и психического развития, как указывалось выше.

При нарастании явлений сдавления мозга показана костнопластическая трепанация в височной области.

При открытых повреждениях черепа основное значение имеет тщательная хирургическая обработка раны с иссечением размозженных краев раны и тканей, с удалением детрита, сгустков крови, инородных тел и т. д. Дефект твердой мозговой оболочки обязательно закрывают. Для этого можно использовать расщепление твердой мозговой оболочки на два листка (по Брюнингу— Н. Н. Бурденко). При закрытии дефекта кости можно использовать незагрязненные осколки кости, особенно если они не потеряли связи с надкостницей. Окончательное закрытие следует отложить до полного заживления раны. При этом используется ауто- или аллопластика.

Из осложнений самым грозным является гнойный менингит и отграниченный энцефалит с образованием абсцесса. Применение антибиотиков и фурацилина в большинстве случаев обеспечивает гладкое заживление.

Летальность у детей с травмами черепа значительно снизилась, в основном благодаря улучшению.неотложной помощи, применению антибиотиков и химиотерапевтических средств.