Незаращение верхней губы

Незаращение верхней губы - незаращение может быть неполное или полное, т. е. дойти до дна носового отверстия, одностороннее или двустороннее, сопровождаться незаращонием верхней челюсти и неба.

В последние годы как за рубежом, так и в нашей стране (Л. Е. Фролова) вновь стала популярной ранняя операция, в первые дни после рождения, по выявлению жизнеспособности новорожденного.

Подобные пластики мы производили в середине 20-х годов, однако были вынуждены тогда отказаться от них. Операционная рана не всегда гладко заживала и не удовлетворяла в косметическом отношении. Основной мотив ранней пластики — обеспечить грудное кормление. Однако кормление детей с расщелинами возможно, хотя затруднительно. При удовлетворительном развитии ребенка пластику губы лучше производить с 4-го месяца жизни, по достижении ребенком 5 кг веса тела, когда ткани лучше заживают. Более сложные пластики губы целесообразно отложить на второе полугодие. При двусторонних проходящих расщелинах пластику губы производят в один этап. Если одновременно закрывают также расщелину верхней челюсти, то пластику приходится производить в два этапа: первый этап в возрасте 6—8 месяцев, а второй — через 2—3 месяца после первого этапа.

Фиксация губы близнецовыми иглами и оп¬ределение соответствующих точек на обеих сторонах

Применяется методика операции, близкая к пластике губы по Д. Терновскому, в двух вариантах, применительно к форме незаращения.

Опознавательными пунктами являются: валик фильтра на здоровой стороне, крыло носа, линия перехода красной каймы в кончу губы.

Разрез производится на обеих сторонах одинаковой длины с иссечением узкой полосы перехода красной каймы и кожи. Это облегчается временным использованием близнецовых игл. Близнецовую иглу вкалывают «верхом» на линии перехода кожи и красной каймы. На внутренней (здоровой) стороне иглу вкалывают на месте подхода валика фильтра к краю красной каймы, а на наружной стороне расщелины — на расстояние длины валика фильтра здоровой стороны - от основания ноздри с добавлением 2 мм (С. Д. Терновский). С внутренней стороны удаляют слизистую на площадке, соответствующей участку красной каймы наружной стороны.

Расслаивают края расщелины с выделением круговой мышцы рта, кожи и -слизистой. Распатором производят обширную мобилизацию мягких тканей от кости в области ноздри и щеки (fossa canina). Размеры мобилизации зависят от ширины расщелины. Ее цель — достичь свободное сближение краев.

Исправление формы ноздри достигается, во-первых, отделением крыла носа от места прикрепления к кости, во-вторых, отслоением хряща крыла носа от кожи, перемещением и закреплением в исправленном положении швами, в-третьих, поддержанием этого положения на первое время введенным в ноздрю тампоном. При этом можно пользоваться круговым перемещением внутренней стенки крыла носа по А. А. Лимбергу или разрезом «ласточки» по А. Э. Рауэру. Исправляют асимметрию боковых хрящей носа. Латеральную пластинку (crus laterale) освобождают в ставят в более правильное положение. Медиальную пластинку отслаивают от хряща другой ноздри и поднимают выше. В случае необходимости деформированный хрящ надсекают, чтобы ему придать правильную форму.

При неполной расщелине основание ноздри сохранено, однако оно нередко расширено и приходится иссекать небольшой участок кожи для коррекции. Края расщелины должны сходиться без натяжения.

Накладывают отдельные швы кетгутом на слизистую ротовой стороны, затем 2—3 шва кетгутом на мышцы. По обе стороны от края красной каймы накладывают швы капроном. Это позволяет восстановить непрерывность этой линии («линия Купидона»). Кожу и красную кайму сшивают атравматическими иглами капроном.

Разгружающий шов при этой форме незаращения верхней губы обычно не нужен.

В ноздрю вводят корригирующий тампон с коллодием. Он помогает сохранить исправленную форму носа (ноздри) и предохраняет рану от загрязнения носовым отделяемым. Однако некоторые дети не переносят такого тампона.

Швы снимают на 7-й день.

При полном незаращелии с бороздой верхней челюсти (альвеолярного отростка), кроме пластики губы и исправления деформации носа, восстанавливают основание ноздри на стороне незаращения. Для этой цели производят разрез в переходной складке на стороне незаращения, из которого мобилизуют мягкие ткани. Это облегчает перемещение медиально губы. Разрезы надо вести глубже в ноздрю и необходимо хорошо мобилизовать края, что дает возможность восстановить основание ноздри.

При этом можно одновременно произвести пластику передней части не-заращенного неба [Во (Veau)]. Края лоскутов слизистой сошника и боковой стенки носа сшивают. К ним подшивают лоскут слизистой ротовой стороны, выкроенный на твердом небе на стороне незаращения.

От небного лоскута лучше отказаться, так как в дальнейшем он может рубцеваться и мешать пластике неба. Кроме того, после такой пластики весьма часты остаточные щели, трудно закрываемые в этой области. Обычно достаточно сшивания слизистых сошника и носового хода.

При двусторонней неполной расщелине операция производится одновременно для закрытия обеих сторон. На межчелюстном отростке при этом сохраняется участок красной каймы. Мягкие ткани широко мобилизуются с обеих сторон. Разрезы в переходной складке обеих сторон позволяют лучше сблизить края.

При проходящих двусторонних расщелинах пластику с закрытием расщелины верхней челюсти лучше производить в два этапа: сначала на одной, затем — через 2—3 месяца — на другой стороне. Заслуживают внимания попытки использовать при этом гомохрящ.

Комбинация с одновременной пластикой передней части расщелины неба не всегда рациональна. При ней показан разгружающий шов проволокой через основание ноздрей по А. А. Лимбергу.

Из значительного числа других методов хейлопластики следует отметить пластику по Л. М. Обуховой с использованием математического расчета по А. А. Лимбергу.

За рубежом широко распространены методы Ле М'езюрье (Le Meseurier) и Тье-беса (Tjebbes). При них производят дополнительные разрезы, не считаясь с анатомическим строением.

Послеоперационное лечение. После операции следует предупредить возможность доступа рук ребенка к лицу наложением гипсовых лонгет или шин. Фиксация рук манжетками уместна как дополнение.

Некоторые дети стремятся тереть лицо о подушку, постель, какой-либо предмет, что может стать причиной расхождения швов, частичного или полного. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за оперированными детьми.

Рекомендуется применение повязки «уздечки» по А. А. Лимбергу. В ноздрю целесообразно вставить корригирующий тампон с коллодием, который оставляют до заживления, на 5—10 дней. Если применен разгружающий шов проволокой по А. А. Лимбергу, то его оставляют до 10-го дня. Оставшаяся деформация носа исправляется в дальнейшем, лучше в более раннем возрасте.

Результаты пластик в настоящее время хорошие. Следует учесть, что недостаточно добиться только сращения, а требуется хороший косметический эффект. Случаев смерти при операции и после нее в настоящее время практически не наблюдается. Как правило, наступает гладкое заживление первичным натяжением. Случаи частичного или полного расхождения швов объясняются особыми обстоятельствами или допущенными ошибками.